Schouderontwrichtingen, schouderluxatie, instabiliteit schouder

Problematiek

Een schouderluxatie, of een schouder-uit-de-kom, of een schouderontwrichting, ontstaat het vaakst na een val, een ongeval of een te geforceerde bruuske beweging. Uitzonderlijk gaat het over een ‘aangeboren’ laxiteit waarbij de schouder spontaan uit de kom kan gebracht worden.

De meeste luxaties gaan gepaard met een verplaatsing van de schouderkop naar voor-onder.

Hoe ontstaan de letsels ?

De schouder is een zeer beweeglijk gewricht maar is ook een onstabiel gewricht. Dit wil zeggen dat de schouder gemakkelijk kan ontwrichten (= schouderluxatie). De basis hiervoor ligt in de beenderige structuur van het gewricht: de schouder bestaat uit een zeer klein pannetje waarop een grote kop als het ware moet 'balanceren'. Vergelijk dit met een golfbal op de T.

Om te vermijden dat de kop al te gemakkelijk uit de pan glijdt zijn volgende structuren nodig:

• het labrum: een brede 'meniscus' die stevig vastzit op de pan en het oppervlak van de pan vergroot en de kop als een soort zuignap omsluit.
• ligamenten (gewrichtsbanden) en het kapsel aan die een vangnet vormen om ontwrichting te voorkomen.
• de peeskap of rotator-cuff of schouderpeesblad : ligt rondom het gewricht en houdt de kop stevig tegenaan de pan.
• de grote spieren van de romp ('pectoralis', 'deltoideus', 'trapezius', 'serratus'...) geven een extra dynamische ondersteuning.

Bij een val, een trekkracht of een extreme beweging kan de kop toch uit de kom getrokken worden.

Letsels bij ontwrichting:

• Bankartletsel: het labrum scheurt vooraan los van de beenderige pan.
  De pan verliest een deel van haar draagoppervlak, de zuignapfunctie wordt verstoord.
• De ligamenten raken uitgerokken of kunnen scheuren; het vangnet van de schouder faalt.
• Hill Sachs-letsel: De kop krijgt ook vaak achteraan een deuk door druk tegen de hardere pan bij het overboord gaan van de kop.
• De peeskap (rotatorcuff) kan doorscheuren.
• Zeldzaam scheurt de pees met een botstuk van de kop.

Door deze veranderingen van de stabiliserende structuren van de schouder bestaat er een grotere kans dat de schouder opnieuw zal ontwrichten. Dit risico is groter naargelang de eerste ontwrichting op jongere leeftijd optrad.

Behandeling

Niet-operatief

De overgrote meerderheid van de luxaties kan met succes op deze manier behandeld worden. De luxaties die een instabiliteit in alle richtingen vertonen worden nooit heelkundig behandeld. Daar is de enige therapie met enig succes een goede begeleiding bij de kinesist.

• een tiental dagen arm in draagdoek (of brace met de arm naar buiten).
• snel starten met aanspannen van de armspieren onder kiné begeleiding.
• vermijden arm naar buiten te draaien of achterwaarts te reiken (vb iets van de achterbank nemen).
• risicosporters (motocross, rugby.. ) krijgen een beschermende brace.
• sporthervatting ten vroegste 6 weken.

Operatief

Gezien het grote risico op nieuwe ontwrichtingen wordt, bij jonge mensen, bij sporters of bij risicoberoepen vaak geopteerd voor een heelkundig herstel. Hierbij zij er 2 grote groepen van ingrepen. De uiteindelijke behandeling is patiëntspecifiek en zal uiteraard uitvoerig besproken worden op het moment van de consultatie.

1.Kijkoperatie en herstel van het afgescheurde labrum of "Bankart herstel".

2.Open operatie .

1.Bankart procedure (kijkoperatie)

Het opnieuw aanhechten van het afgescheurde labrum (=Bankart-letsel) en versteviging van het kapsel (=Bankartherstel).
Tot voor enkele jaren werd dit met een klassieke open operatie uitgevoerd; hierbij moesten een aantal gezonde spierlagen doorgehaald worden om het diepliggende letsel te bereiken.
Vandaag kunnen we ook dit letsel met een kijkoperatie behandelen; door enkele kleine gaatjes in de huid wordt een lens ingebracht zodat we het gewricht van binnenuit kunnen bekijken en het letsel met speciale tangetjes en schroefjes kunnen herstellen. We spreken in vaktermen van een arthroscopische stabilisatie van de schouder. Deze ingreep is in onze dienst een routinematig uitgevoerde procedure en duurt minder dan een uur. De ingreep gaat door onder algemene verdoving.

2. Open procedure.

1. Bij patiënten met ernstige letsels aan het bot van de pan of de kop dient soms een open operatie te gebeuren om de botdefecten op te vullen of de schouder extra te stabiliseren. Dit wordt dan uiteraard op voorhand uitgelegd en besproken. De ingreep gebeurt ook onder volledige verdoving. Langs een insnede aan de voorzijde van de schouder maken we een toegang naar het schoudergewricht. Een botuitsteeksel van het schouderblad (processus coracoideus) wordt losgemaakt en getransplanteerd om het botdefect in de schouderpan op te vullen. We spreken hier van een Bristow-Latarjet procedure.
2. Bij minder ernstige defecten of bij herhaaldelijk luxeren ondanks de arthroscopische procedure, kan een capsuloraphie uitgevoerd worden (het aanspannen en inkorten van de banden en de pezen van de schouder).

Nabehandeling

1. Na de operatie blijft de arm 3 tot 4 weken in een draagverband om de aangehechte structuren de kans te geven opnieuw aan het bot vast te groeien. Enkele malen per dag mag u de arm los laten hangen en 'pendelen' . De auto besturen raden we in deze periode af. In die periode is het verboden om de arm in exorotatie te brengen of felle reikbewegingen te doen. (vb. iets van de achterbank van de wagen nemen, jas aandoen, autogordel nemen…)
2. Vanaf week 4 start u bij een kinesist in uw buurt met oefeningen om de schouderspieren te verstevigen nadat de beweeglijkheid herwonnen is. Belangrijk daarbij is om eerst soepelheid te winnen en daarna pas krachtoefeningen te doen.
3. Sport en schouderbelastend werk mogen pas na een 3-tal maanden gestart worden, bureauwerk kan eventueel al vanaf de eerste week.
4. Werpsporten of ernstig schouderbelastende sporten zoals balsporten, gevechtssporten of waterski etc. dienen minstens 4 maanden uitgesteld te worden.

Wat te verwachten?

De meeste van de patiënten bekomen na deze ingreep een quasi volledig normale schouderfunctie. Uiteraard gaat de open procedure met meer pijn gepaard dan de arthroscopische procedure.
Het risico op herontwrichting ligt laag , uiteraard afhankelijk van de schade binnenin de schouder en de herstelmogelijkheid. Het spreekt voor zich dat hoe meer risicovol de schouder zal gebruikt worden na de ingreep, hoe hoger de kans op herhaling van de luxatie zal zijn.
Sporthervatting is in de meeste gevallen relatief (!) snel mogelijk (3 tot 6 maanden).

Mogelijke complicaties

• Infectie: is niet zo frequent en in de meeste gevallen kan deze succesvol behandeld worden met antibiotica.
• Nabloeding: deze stopt in de meeste gevallen spontaan.
• Zenuw- en bloedvatletsels: deze letsels zijn zeldzaam.
• Schouderstijfheid ('frozen shoulder'): is soms aanwezig na een schouderoperatie en vereist een specifieke behandeling (injecties in combinatie met kinesietherapie en veel thuisoefeningen!, uitzonderlijk mobilisatie onder narcose), om dit te voorkomen zijn de pendeloefeningen zeer voornaam.
• Na een open en in mindere mate ook arthroscopische ingrepen kan een deel van de schouderbeweeglijkheid wat beperkt blijven; vooral het naar binnen- en buiten draaien van de arm (=endo- en exorotatie) blijven nadien vaak wat beperkt. Als gevolg van een arthroscopische ingreep kan tijdelijk vocht worden opgestapeld in de schouder. Dit verdwijnt spontaan. De oorzaak is het gebruik van water. Daarover is meer te lezen in het hoofdstuk over de kijkoperatie.