Scheuren van het peesblad (rotator cuff scheur)

Een volledige afscheuring van het peesblad (schouderkapsel) van het bot van de bovenarm noemen we "rotator cuff scheur":

Een rotator cuff scheur ontstaat meestal door verzwakking van de pees bij langdurige inklemmen tegen het dak van het schouderblad.(slijtage letsel)
Een rotator cuff scheur kan ook plots ontstaan door een val op de arm of een tractie of trekbeweging aan de arm (acute rotator cuff scheur) meer bij jongere mensen.
Bij bovenarmsporters kan het peesblad door intensief gebruik vroegtijdig falen. Deze scheuren vinden we meestal aan de binnenzijde van de pees.

Diagnose van een peesscheur

De diagnose van een peesscheur kan vaak gesteld worden door het typische verhaal, het type van de pijnklachten en de krachtvermindering bij bepaalde activiteiten.

Klachten bij peesscheuren

In het beginstadium heeft de patiënt vooral last bij werken boven schouderhoogte (ruiten poetsen, was ophangen,…). De pijn situeert zich typisch ter hoogte van de bovenarm, onder het schoudergewricht.
In een verder stadium treedt er ook ’s nachts pijn op, bij het liggen op de schouder.
Een volledige scheur van het peesblad geeft ernstige krachtsvermindering: men kan de arm maar moeizaam opheffen of achterwaarts bewegen. Het haar kammen, aan- en uitkleden, autorijden,... worden moeilijk.
In het eindstadium, als alle pezen zijn afgescheurd, kan de arm bijna niet meer gebruikt worden.
Andere oorzaken van pijn en krachtsvermindering in de bovenarm zoals een hernia in de nek of een 'frozen shoulder' door kapselverstijving moeten uitgesloten worden.
Belangrijk om weten is dat er bij een aantal patiënten verrassend weinig klachten van pijn en bewegingsbeperking zijn niettegenstaande er een aanzienlijke scheur aanwezig is.

Onderzoeken

radiografie (gewone foto) : is vaak normaal. Enkel bij oude, reeds lang bestaande scheuren is er slijtage van het bot, een sterk verminderde ruimte voor de pees tussen de onderboord van het acromion en de bol.
echografie: aantonen van een peesscheur, peesslijtage, vocht in het gewricht.
CT of NMR scan, met contraststof : nauwkeurige beeld op de grootte en hechtbaarheid van de pees. De kwaliteit van de bijhorende spieren kan met deze onderzoeken eveneens goed beoordeeld worden.

Natuurlijke evolutie van een rotator cuff scheur.

Een afgescheurde pees groeit niet terug vast op het bot.
Een gat in de pees geneest niet of wordt niet spontaan kleiner.
Een scheur kan lange tijd stabiel blijven; de patiënt ervaart weinig pijn.
Door de trekkracht van de spieren (van het bot wég) neigt de scheur op termijn groter te worden en zich verder terug te trekken.
Uitbreiding van de scheur gebeurt vaak door een plotse trekkracht van de spier op de gescheurde pees.
Een te lang afgescheurde pees kan niet meer aangehecht worden; de spier is stug en van slechte kwaliteit.

Praktische richtlijnen bij een peesscheur ("cuff scheur")

Jonge én oudere actieve mensen laten een afgescheurde pees best zo snel mogelijk operatief behandelen.
Oudere niet al te actieve mensen (70-plussers) met een stabiele peesscheur die hiervan weinig pijn ervaren mogen gerust afwachten.
Als de pijn toeneemt of de kracht vermindert is een controle op raadpleging wenselijk.
Een echo kan een uitbreiding van de scheur beoordelen.
Ook bij oudere mensen is te lang wachten voor een herstel soms geen goede beslissing.

Herstel van een afgescheurde pees (rotator cuff herstel)

Als de pees losgescheurd is van de aanhechting op het been kan deze er terug op vastgemaakt worden. Andere types scheuren zijn die waarbij er relatief weinig pees van het bot is losgekomen, doch waarbij wel een gat ontstaat door scheuren van de pees zelf.

Soms wordt dit per arthroscopie uitgevoerd, maar in onze dienst gebeurt deze procedure meestal mini-open.

Bij de mini-open procedure wordt een insnede gemaakt van een 4 à 5 cm thv de bol van de schouder. De onderliggende deltoidspier wordt gewoon gesplitst zonder te beschadigen waarna de zieke slijmbeurs dient verwijderd te worden om aan de rotatorcuff te geraken. De scheuren worden aan de randen aangefrist en daarna bevestigd op het bot met niet-verteerbare hechtingsdraad, zeer vaak gemonteerd op ankers die in het bot bevestigd worden. Pees-peesscheuren worden met eenzelfde type draad gehecht. Indien de peesscheur in het gebied van de biceps ligt, of als de biceps versleten, ontstoken of ingescheurd is, wordt deze verwijderd aan haar aanhechting. (zie bicepsaandoeningen)

Bij een kijkoperatie worden hiervoor eveneens botankers of schroefjes gebruikt. Hierop zitten onverteerbare draden waarmee we de afgescheurde pees opnieuw op het bot van de bovenarm kunnen vastmaken.

De verdoving

Altijd volledige verdoving (algemene narcose): wegens de veiligheid en het comfort voor patiënt en chirurg.
Bijna altijd bijkomend een lokale verdoving van de zenuwen in de hals:
- extra pijnstilling in de uren na de ingreep (tot nacht na de operatie).
- minder diepe narcose nodig.
- wees dus niet ongerust dat uw arm nog verdoofd en dus ook als 'lam' aanvoelt na de ingreep; dit lost spontaan op.

Voor meer informatie aangaande de verdoving verwijs ik graag naar de website van de dienst anesthesie : www.anesthesiegent.be

Na de ingreep

Eén overnachting in het ziekenhuis; vraag pijnstilling als de lokale verdoving is uitgewerkt. Beter de pijn vòòr zijn dan wachten tot de pijn erger en erger wordt.
Wondjes worden afgedekt met waterdichte plastic verbandjes (douchen mag).
Voorschriften voor pijnstillende medicatie geven we mee. Neem ze regelmatig in. Blijf de pijn voor!
De huid wordt intradermaal gehecht. Dat wil zeggen dat enkel de begin- en eindknoop zichtbaar is. Die worden verwijderd na ongeveer 10 dagen; bij wondproblemen, koorts, abnormale pijn of ernstige ongerustheid zien we u vroeger terug.
Arm gedurende 3 tot 6 weken inhangen in een sling of speciale draagdoek (afhankelijk van de grootte van de scheur)
De eerste 4-6 weken na de ingreep vragen wij u de arm niet uit eigen kracht omhoog of opzij brengen.
Regelmatig de arm voorzichtig uit de draagdoek halen en naast het lichaam laten hangen; elleboog, pols , hand en vingers zeer regelmatig (een aantal keer per dag) bewegen om verstijving te voorkomen.
Kinesitherapie thuis wordt pas opgestart in functie van de stevigheid van de hechting en de omstandigheden aangetroffen tijdens de ingreep; voorschrift met inlichtingen over de ingreep en de aanbevelingen voor uw kinesist inclusief starttijdstip geven wij mee bij ontslag. Het is belangrijk u aan deze richtlijnen te houden, ongeacht uw revalidatie-enthousiasme.

Wat te verwachten van deze ingrepen?

Pijnlijke eerste weken.

De meeste patiënten vermelden vrij veel pijn in de eerste dagen (weken) na de operatie.
Vooral de nachten zijn moeilijk (niet kunnen liggen op de schouder, pijn bij verleggen).
Half rechtop slapen gaat vaak beter (zetel, relax..).
We schrijven voldoende veilige pijnstillers voor; neem deze in zo geen contra-indicaties.
Pijnklachten wisselen van de éne persoon tot de andere; moeilijk te voorspellen.

Revalidatie na peeshechting duurt lang.

Algemeen na rotator cuff herstel:

Langdurige revalidatie fase
Eist veel discipline en medewerking
Enkele maanden (meestal 4 tot 6) tot de schouder weer goed kan gebruikt worden zonder al te veel pijn.
Vaak duurt het uitdoven van de klachten tot een jaar.

Week 1 tot 3:

Arm continu in het draagverband laten rusten. Het kussen tussen de arm en de buik wordt afhankelijk van de ernst van de scheur en de kwaliteit van de pees vanaf 10 dagen na de ingreep weggelaten.
Alleen uithalen voor wassen, kleden en kinesitherapie.
Enkele keren per dag om de arm naast het lichaam te laten hangen, elleboog, pols en vingers bewegen om verstijving te voorkomen

Week 3 tot 6

Mag u binnenshuis het draagdoek al eens losmaken om de arm vrij te laten hangen. (Bureauwerk is vanaf deze periode meestal mogelijk.)
U mag echter nog niets optillen, niet reiken, niet trekken en de arm niet zelf opheffen.
Auto besturen wordt tot de zesde week veiligheidshalve best vermeden.
Met hulp van de andere arm mag de geopereerde arm voorzichtig bewogen worden.
Het is belangrijk de pijngrens te respecteren.

Na week 6:

Volledig herwinnen van de beweeglijkheid is het hoofddoel. Eérst soepel maken en daarna pas krachtinspanningen leveren!
De arm mag voorzichtig op eigen kracht omhoog gestoken worden. Oefeningen met hulp van de andere arm opdrijven (katrol, stok): luister naar de kinesist, en doe je huiswerk…
Handenarbeid kan vaak pas hervat worden na 4-6 maanden.
De meeste patiënten zijn op termijn zeer tevreden.
De pijnklachten zullen bijna altijd verdwijnen.
Soms resteert er een lichte bewegingsbeperking: de extremen kunnen soms niet meer bereikt worden (hand-rug; hand-nek en maximaal opheffen van de arm). De oorzaak daarvan is littekenvorming in het schoudergewricht.
Recuperatie van de kracht hangt af van de grootte van de scheur, de kwaliteit van de spieren en de kwaliteit van de herstelde pezen.
Het is vaak aangewezen om de eisen aan de herstelde pezen wat bij te stellen…

Mogelijke complicaties

Zoals bij elke operatie kan dit zijn:

Infectie: is zeer zeldzaam en in de meeste gevallen kan deze succesvol behandeld worden met antibiotica. Heel soms is er een lokale wondrevisie noodzakelijk. Zelden is er ook een afweerreactie ten opzichte van de hechtingsdraden.
Nabloeding: deze stopt in de meeste gevallen spontaan. Blauw-zwart-geel-groenverkleuring in de schouderregio of zelfs in de ganse bovenarm of borststreek moeten u niet verontrusten. Dit verdwijnt spontaan na enkele weken.
Zenuw- en bloedvatletsels: deze zijn zeer zeldzaam.

Meer specifiek voor deze ingreep zijn:

Schouderstijfheid ('frozen shoulder'): de schouder kan soms lange tijd stijf zijn, vooral na het herstel van grote peesscheuren. Een goede revalidatie met hulp van de kinesist- fysiotherapeut kan dit meestal verhelpen.
Na schouderingrepen kan een deel van de schouderbeweeglijkheid wat beperkt blijven.
Als gevolg van een arthroscopische ingreep kan er tijdelijk vocht worden opgestapeld in de schouder en een sterk gezwollen aanblik geven.
Blauw verkleuring (uitdeinend naar groen geel zoals bij een "blauwe plek") van de huid. Verdwijnt spontaan.

Rotatorcuff arthropathie

Wanneer het peesblad volledig afscheurt en terugtrekt, komt de bol van de bovenarm volledig bloot te liggen.
De bol gaat tegen het dak van het schouderblad geklemd worden.
De bol en de pan gaan hierdoor snel verslijten en er ontstaat een vergevorderde en onomkeerbare verwoesting van het schoudergewricht.
Deze vorm van schouderslijtage door een lang bestaande zeer uitgebreide cuff scheur noemen we rotatorcuff arthropathie. Vaak is dit slijtageproces al heel lang bezig alvorens de klachten van pijn en functieverlies aanvangen.

Het peesblad kan niet meer hersteld worden en een omgekeerde schouderprothese is de enige uitweg om de pijn te doen wegvallen en de functie van de arm weer deels te herstellen.

gewrichten