Letsels van het AC gewricht.

Het AC (acromio-claviculair)-gewricht is een zeer nauw, smal gewrichtje dat de verbinding vormt tussen sleutelbeen en schouderblad. Het is bovenaan de schouder gesitueerd, het ‘knobbeltje’ ter hoogte van het bandje van de bh bij de dames.

Als mogelijke letsels noteren we :

• artrose of slijtage van het AC/ontsteking of artritis van het AC
• ontwrichting of luxatie van het AC

1. AC-artrose - ontsteking van het gewrichtje.

Slijtage van dit gewrichtje treedt op als een normaal verouderingsproces. Het gaat vaak samen met inklemming van het peesblad (rotatorcuff letsels). De patiënt heeft vooral pijn bij heffen, achterwaartse bewegingen van de schouder en (’s nachts) bij het liggen op de schouder.
Soms is er een zwelling bovenop de schouder te zien door vocht in het gewricht of door bot aangroei (osteofyten) aan de randen.

Er kan een ontsteking optreden zonder dat er slijtage aan de oorsprong ligt. Bepaalde sporten (vb gewichtheffen, bovenschouderse krachtsporten, valsporten zoals judo,..) en beroepen (bovenschouders gewicht verhandelen, schilders, stukadoors,…) kunnen uitlokkende factoren zijn.

De diagnose wordt gesteld door:

• presentatie van de klachten: pijn bovenop de schouder, bij bepaalde bewegingen of handelingen zoals autorijden met handen bovenop het stuur, strijken,…
• het onderzoek: drukpijn op het gewrichtje en de stress-test of cross arm test: aanduwen van de arm naar de ander schouder toe geeft pijn, de hyperelevatie-adductietest, handrugtest,..
• een simpele radiografie van het AC gewricht: toont randwoekeringen en een vernauwd, misvormd gewricht, of botaantasting (osteolyse)
• verfijndere diagnostische test zijn de MRI en de botscan.
• Bij infiltreren van het AC-gewrichtje met xylocaïne verdwijnen de klachten na een paar minuten. Cave bij ruptuur van het inferieure AC-ligament loopt de xylocaïne in de subacromiale ruimte waar een eventueel probleem ook verdoofd wordt.

De behandeling kan niet-operatief op operatief zijn :

Niet-operatief

In het beginstadium raden we aan zwaar hefwerk te vermijden. Een inspuiting met een corticoidpreparaat type DepoMedrol 40 mg 0.5 tot 1 cc in het gewricht kan soms langdurig de klachten verbeteren. Bij succes kan deze op termijn nog 1 tot 2 maal herhaald worden.

Het is niet aan te raden mobiliserende oefeningen bij de kinesist te volgen. Enkel antalgische fysiotherapie is aangewezen. Tijdelijke inname van ontstekingsremmers kan eventueel helpen.

Operatief

Bij falen van de conservatieve therapie kan operatief worden ingegrepen. We verbreden het gewricht door het een stukje van het uiteinde van het sleutelbeen weg te nemen. Op die manier is er geen wrijving meer tussen de botfragmenten waardoor de pijn verdwijnt. De procedure kan open gebeuren met een kleine insnede in voorachterwaartse richting, waarbij het litteken bij dames onder het bh-bandje verborgen blijft, of via een kijkoperatie. In beide gevallen gebeurt de ingreep onder korte algemene narcose, en verloopt de ingreep in dagziekenhuis.

Na de operatie laten we de arm enkele dagen tot weken rusten in een draagverband, afhankelijk van de pijnklachten. Zwaar hefwerk wordt de eerste 6 weken afgeraden.

In deze periode vormt zich een breder "pseudogewrichtje" op de plaats van het vroegere versleten AC gewricht. De pijklachten verdwijnen. De normale beweeglijkheid en kracht kan meestal worden herwonnen. Enkel het dragen van gewichten rechtstreeks op de operatiestreek kan soms moeilijk blijven, bvb het dragen van ladders of balken.

2. Ontwrichting van het AC gewricht

Dit kan voorkomen na een val op de schouder of de uitgestrekte arm (vaak bij sport-ongevallen zoals fietsen, voetbal, ski,…). Door het afscheuren van de gewrichtsbanden die het sleutelbeen stabiliseren en het naar omhoog trekken door de aanhechtende spieren, vormt er zich een trapstand en komt het uiteinde van het sleutelbeen onderhuids. Afhankelijk van de graad van ontwrichting worden er zes graden beschreven.

Bij neerwaartse druk op het uiteinde van het sleutelbeen ontstaat er een pianotoetsfenomeen, dit is het op- en neer bewegen van het uiteinde van het sleutelbeen.

De diagnose van de graad van ontwrichting wordt gesteld door enerzijds klinisch onderzoek en anderzijds aanvullend echo- en radiografisch onderzoek, al dan niet met belastingstesten. Daarbij wordt een gewicht aan het uiteinde van de aangedane arm gedragen zodat er op radiografie een verschuiving kan zichtbaar worden tussen sleutelbeen en acromion (acromioclaviculair).

De behandeling kan niet-operatief of operatief zijn :

Niet-operatief

Een aantal gevallen kunnen met blijvend succes verzorgd worden zonder een operatie. De arm wordt enkele weken ondersteund in een draagverband tot de pijn onder controle is. Heffen en risicosporten dienen een 6-tal weken vermeden te worden. Ontstekingsremmers en antalgische fysiotherapie kunnen een goede bijdrage tot de genezing leveren.

Operatief

Bij zeer sterke verplaatsing van het sleutelbeenuiteinde of bij mensen die fysiek zware arbeid verrichten, wordt een operatief herstel aangeraden omdat er hier een grote kans is op blijvende hinder, zoals nekpijn door irritatie van de trapeziusspier door het uitstekende sleutelbeen. Ook bij (top)sporters (fietsers, motorcrossers..) wordt operatief ingegrepen om een snelle sporthervatting te garanderen.

AC-reconstructie

1. Bij chronische ac-luxaties

AC-reconstructie volgens Weaver & Dunn.

Bij deze ingreep (een echte open operatie) wordt een stukje van het uiteinde van het sleutelbeen verwijderd en wordt het sleutelbeen terug op zijn normale plaats gehouden door één of enkele kunstligamenten die op de plaats van de gescheurde banden geplaatst worden. Langs deze kunstbanden kan er een soort nieuw ligament gevormd worden door ingroei van littekenweefsel.

Deze ingreep kan ook langere tijd na het ongeval nog met succes uitgevoerd worden. Er bestaan meerdere types van ingrepen; we kiezen deze afhankelijk van het letsel en de sport- en werkbelasting. Soms gebruiken we eigen peesmateriaal om de reconstructie te verstevigen, meestal wordt echter een ‘tightrope’systeem gebruikt.

2. Bij acute ac-luxaties

Bij pasgebeurde (minder dan 2 – 3 weken ) luxaties kan eventueel een tijdelijke vergrendeling van het AC-gewricht gebeuren met een pin die al dan niet uit de huid blijft zitten. De fixatiepin blijft een maand ter plaatse. Deze techniek wordt nog zelden toegepast.

Eén van de andere mogelijkheden is het aanbrengen van een speciale voorgevormde plaat met een haak die onder het acromion grijpt en waarbij het andere deel van de plaat bovenaan het sleutelbeen wordt bevestigd met schroeven. Deze techniek kan gebruikt worden bij de ernstigste vormen van AC-luxatie en dient de plaat best na 2 – 3 maanden verwijderd te worden.

Een andere en meest gebruikte methode is het tightrope-systeem waarbij het sleutelbeen op haar plaats wordt gebracht en via een kunstligament wordt gefixeerd tussen de processus coracoideus en bovenliggende deel van het sleutelbeen.

Nazorg

2 tot 3 weken in een draagverband met ondertussen pendeloefeningen om het schoudergewricht soepel te houden. Nadien mogen dagelijkse activiteiten hervat worden. Het dragen van zwaardere lasten moet 6 weken vermeden worden.
Fietsen (aanvankelijk op de rollen) is al snel na de ingreep mogelijk.

Bij het plaatsen van een hookplate wordt de arm gedurende twee maanden niet hoger dan de schouder getild.
Lopen kan in de regel na een 4 tal weken.
Impact sporten vermijden we 6 tot 8 weken.